Bundesverband Angeborene Gefäßfehlbildungen e.V.

Krankheitsbild

Grundsätzlich ist eine Thrombophlebitis oder Phlebitis nichts anderes als ein Blutgerinnsel in einer Vene, also eine Thrombose. Dabei soll der Begriff Phlebitis ausdrücken, dass eine subkutane epifasciale Vene betroffen ist. Im Gegensatz dazu wird der Begriff Phlebothrombose oder Thrombose für die Thrombose einer tiefen Vene verwendet.
Im englischen Sprachraum kennt man den Begriff Phlebitis nicht. Dort wird häufig nur der Begriff „Thrombose“ benutzt und dann die Unterscheidung in eine tiefe Thrombose (deep vein thrombosis) und eine oberflächliche Thrombose (superficial vein thrombosis)“ getroffen.

Außerdem unterscheidet man Phlebitiden nach der klinischen Ursache oder Erscheinung

Katheterassozierte Thrombophlebitiden
Die häufigste Ursache für eine Phlebitis am Arm sind Blutabnahmen oder Venenverweilkanülen bzw. Venenkatheter. Die Ursachen dieser Phlebitiden sind direkte Reizungen der Venenwand durch die Nadel bzw. den Katheter selber oder durch die Infusionslösungen. Seltener sind Allergien auf das Kathetermaterial, Gerinnungsstörungen und die Einschwemmung pathogener Keime Ursache.
Jeder Mensch reagiert anders und es gibt Menschen, bei denen einzelne Venenverweilkatheter über mehrere Tage bis Wochen liegen beleiben können, und andere, die auf diese Zugänge bereits am ersten Tag mit einer Phlebitis reagieren. Warum Menschen so verschieden reagieren, weiß man nicht.

Varikophlebitis
Der Begriff Varikophlebitis drückt aus, dass die Phlebitis in einer vorbestehenden Krampfader (Varize oder Varikose) auftritt. Diese Form der Phlebitis macht etwa 90% aller Phlebitiden am Bein aus. Mit Zunahme der Varikosis im Alter nimmt auch die Häufigkeit der Varikophlebitiden zu. Solche Phlebitiden können entsprechend dem Ausmaß der Varikosis recht ausgedehnt oder auch nur streng auf einen Venenast begrenzt sein.
Als Ursache dieser Phlebitiden steht die Stase, also das langsam fließende oder sogar stehende Blut, im Vordergrund. Patienten mit einer Varikosis wird geraten Wärme (Thermalbäder, Sauna) zu meiden, da die Wärme über die Venenweite die Stase begünstigt. Auch lokale Traumen im Bereich einer Varikosis können zu einer Phlebitis führen.

Seltene Formen der Phlebitiden sind die Phlebitis saltans et migrans und die Mondor Phlebitis. Diese Formen der Phlebitiden treten in zuvor nicht veränderten Venen auf. Daher sind sie in ihrer Ausdehnung meist klein und nicht den großen subkutanen Leitvenen zugeordnet. Auch die Verlaufsform ist unterschiedlich. Es können gleichzeitig oder zeitlich verzögert mehrere kleine Phlebitiden entstehen. Der Verlauf kann schubweise sein und die obere Extremität kann mitbeteiligt sein. Das sprunghafte Auftreten an verschiedenen Lokalisationen wird als saltanierend bezeichnet und eine sich langsam ausdehnende Form als migrierend. Ursächlich stehen entzündliche Phänomene der Venenwand im Vordergrund, die zum Symptomenkomplex anderer Grunderkrankung gehören.

Symptome

Die Leitsymptome einer Phlebitis sind ein lokaler Schmerz, eine tastbare subkutane Resistenz (Verhärtung), eine Rötung und Überwärmung. Bei ausgeprägten Befunden können eine begleitende Schwellung, subfebrile Temperaturen und eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung auftreten. Obwohl die Phlebitis primär klinisch diagnostiziert wird, sollte bei ausgeprägten Befunden oder zweifelhaften Befunden eine farbkodierte Ultraschalluntersuchung mit 5 bzw. 7 MHz Schallkopf durchgeführt werden. Nur so kann das Ausmaß der Phlebitis sicher beurteilt werden. Wichtig ist dabei nicht nur die Diagnose der Phlebitis, sondern vor allem der Ausschluss einer Mitbeteiligung der tiefen Venen.

Obwohl Phlebitiden im Vergleich zu Thrombosen seltener Lungenembolien verursachen, muss an diese Möglichkeit gedacht werden.

Therapie

Grundlage der Therapie einer Phlebitis ist wie bei einer Thrombose die Kompression und die Antikoagulation (Blutverdünnung). Die Kompression wird erreicht durch einen Kompressionsverband oder einen Kompressionsstrumpf bzw. –ärmel.

Eine Antikoagulation ist bei der umschriebenen Phlebitis meist nicht erforderlich. Es gibt jedoch folgende Ausnahmen, die eine Heparingabe für einige Tage sinnvoll oder sogar notwendig machen. Die Dauer der Heparingabe hängt dabei vom klinischen Verlauf ab.

  • Bei Nachweis der Beteiligung der tiefen Venen liegt eine Thrombose vor und diese muss wie eine Thrombose behandelt werden. Nach der initialen Heparinisierung folgt eine Antikoagulation für drei Monate.
  • Bei duplexsonographisch dokumentierter Zunahme der Ausdehnung der Phlebitis trotz Kompressionsverband sollte Heparin gegeben werden, um die weitere Ausdehnung zu stoppen (Prophylaxedosis).
  • Bei einer Phlebitis der proximalen Vena saphena magna bzw. parva, die nahe an die Mündung in das tiefe Venensystem heranreicht, sollte man möglichst sicher den Übertritt in das tiefe Venensystem verhindern (kurzfristig doppelte Prophylaxedosis oder sogar therapeutische Dosis eines niedermolekularen Heparins).
  • Gleiches gilt für die Beteiligung einer Perforansvene (Verbindungsvene zwischen dem tiefen und dem oberflächlichen System). Auch hier muss der Übertritt in das tiefe Venensystem mit Ausbildung einer Thrombose verhindert werden.

Phlebitiden bei Patienten mit Angiodysplasien

Phlebitiden sind bei Menschen mit Angiodysplasien recht häufig. Letztlich handelt es sich meistens um Varikophlebitiden. d.h. Thrombosen, die sich in erweiterten Venenabschnitten (Varizen) bilden. Diese zusätzlich oder falsch angelegten erweiterten Venenabschnitte im subkutanen Fettgewebe sind ja eben typisch für die Angiodysplasien vom Typ Klippel Trenaunay. Auch hier gelten lokale Reizungen z.B. durch ein Trauma oder auch langes Sitzen und Stehen als Auslöser. Gerade im Bereich der Hände und Füße sind kleine Stöße nicht vermeidbar und schon bildet sich Stunden später eine kleiner schmerzhafter Knubbel, der einer Phlebitis entspricht. Daher sind auch bestimmte Sportarten, die mit erhöhtem Risiko für Tritte oder Stöße einhergehen für Patienten mit Angiodysplasien nicht geeignet
Langes Stehen und Sitzen spielt im Bereich der Arme keine Bedeutung aber im Bereich der Beine. Andere Ursachen können auch allgemeine grippale Infekte sein, die die Zusammensetzung des Blutes verändern und sein Gerinnbarkeit steigern. Bei Frauen kann die Einnahme der Pille die Häufigkeit von Phlebitiden begünstigen. Alle chirurgischen oder interventionellen Eingriffe zur Therapie der Angiodysplasien können in den angrenzenden Bezirken eine Phlebitis auslösen. Häufig ist den Patienten jedoch keine auslösende Ursache bewusst.

Interessanterweise bekommen kleine Kinder, die noch Krabbeln oder auch häufiger Fallen, kein oder nur sehr selten eine Phlebitis. Eine Erklärung dafür gibt es nicht. Der kindliche Organismus ist aber gegen Thrombosen insgesamt besser geschützt. Die Phlebitiden treten daher häufig erst im jugendlichen Alter oder im jungen Erwachsenenalter in Erscheinung.

Bei der Therapie muss immer an die Kompression und Antikoagulation gedacht werden. Ob man die Kompression und Antikoagulation einsetzt hängt von der Ausdehnung und der Lokalisation der Phlebitis ab. Eine kleine Phlebitis am Finger oder der Hand kann auch nur lokal gekühlt werden, da die Anlage eines Kompressionsverbandes an der Hand schwierig ist und manche Patienten mehr Angst vor dem Spritzen des Heparinpräparates haben als vor dem lokalen Schmerz. Bei Phlebitiden an den Beinen sollte konsequenter behandelt werden als bei Phlebitiden an den Armen. Phlebitiden an den Beinen gehen mit einem größeren Risiko einher, sich zu einer Thrombose auszuwachsen und damit einen dauerhaften Schaden zu hinterlassen, der die Schwellneigung des Beines dauerhaft verschlechtert.

Nicht alle Phlebitiden heilen folgenlos aus. Häufig wird das Blutgerinnsel in der erweiterten Vene komplett wieder abgebaut und der Zustand ist unverändert. Manchmal verklebt die Phlebitis die erweiterte Vene auch und die Venensegmente bleiben dauerhaft verschlossen. Manchmal baut sich das Thrombusmaterial zu Bindegewebe um oder verkalkt sogar, so dass die Venenabschnitte derb oder hart werden und bleiben. Ob man den Verlauf und die Heilung einer Phlebitis durch die Therapie mit Kompression und Antikoagulation beeinflussen kann, ist unklar. Die klinischen Beschwerden bessern sich unter diesen Maßnahmen aber schneller als ohne diese Maßnahmen.

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