Bundesverband Angeborene Gefäßfehlbildungen e.V.

Was ist ein Laser?

Ein Laser ist ein optisches Gerät, das konzentriertes, gebündeltes Licht erzeugt und meist über ein Glasfaserkabel gezielt an einem Ort wieder abgeben kann. Dieses gebündelte Licht ist sehr energiereich und kann vor Ort das Köpergewebe erhitzen. Man kann so in einem Zielgewebe umschriebene Gewebeeffekte erzielen.

Wie reagieren Gefäßmalformationen auf Laserlicht?

Durch die laserinduzierte lokale Erhitzung der Gefäßwände einer Gefäßmalformation kommt es zunächst zu einer umschriebenen Entzündungsreaktion vor Ort. Bei dieser akuten Entzündung handelt es sich nicht um eine Infektion (z.B. durch Bakterien), sondern um eine Hitzereaktion der Gefäßwände. Es bilden sich vor Ort Thromben. Die Wände der Gefäßmalformation verkleben miteinander, zum Teil gehen sie unter. Im weiteren Verlauf bildet sich dann eine kleine Narbe, die Gefäßkanäle verschließen sich, die Größe der Gefäßmalformation nimmt stark ab. Parallel dazu gehen die Schmerzen, die durch die Gefäßmalformation entstanden sind, zurück. Wichtig ist die Tatsache, dass das langfristige Ziel der Behandlung nicht eine vollständige Entfernung der Malformation ist, wie dies bei einer offenen Operation der Fall ist, sondern ein langsamer, gewebeschonender Umbau in eine inaktive Form mit Vernarbung. Die Gefäßmalformation wird also mit dem Laser nicht „herausgeschnitten“.

Dieses schonendere Vorgehen erklärt auch, warum meist mehrere Sitzungen einer Lasertherapie notwendig sind.

Das linke Bild zeigt die Gefäßmalformation (gelber Pfeil) vor der Therapie. Im rechten Bild unmittelbar nach LITT findet sich eine akute Schwellung und eine Thrombosierung, sichtbar als schwarze Areale innerhalb der Gefäßmalformation (roter Pfeil).

Das linke Bild während der LITT zeigt die Lasersonde (roter Pfeil) in der Gefäßmalformation (gelber Pfeil; weiße Fläche). Das rechte Kontrollbild nach 6 Monaten zeigt die fast vollständig zurückgebildete Gefäßmalformation (gelber Pfeil) zwischen dem Schienbein und der Gefäß-Nerven-Scheide.

Welcher Laser kommt zum Einsatz?

Im Prinzip werden verschiedene Laser angewandt. Sie unterscheiden sich im Wesentlichen in der Eindringtiefe des verwendeten Laserlichtes, abhängig von seiner Wellenlänge.

Ganz oberflächliche Herde (z.B. Naevus flammeus oder Hämangiome) stellen oft eher kosmetische Probleme dar. Hier werden vor allem Blitzlichtgepumpte-Farbstoff-Laser (FDL), Argon-Laser oder KTP-Laser verwandt.

Tiefer gelegene Gefäßmalformationen werden mit dem Neodynium:YAG-Laser oder Dioden-Laser behandelt, die ein tiefe Eindringungsfähigkeit des Lichts in das Körpergewebe aufweisen.

Was ist eine Laserinduzierte Interstitielle Thermotherapie (LITT)?

„Laserinduziert“ bedeutet durch einen Laser hervorgerufen. „Interstitiell“ bedeutet hier in der Gewebetiefe, in und zwischen den Gewebszellen wirkend, und „Thermotherapie“ bedeutet Erhitzungstherapie. Bei der Laserinduzierten Interstitiellen Thermotherapie (LITT) wird das Licht aus der Laserglasfaser nicht nur nach vorne abgestrahlt, sondern auf dem letzten Zentimeter des Lichtleiters zirkulär nach allen Seiten abgegeben. Diese Lichtstreuung in das ganze umgebende Gewebe erfolgt über einen in die Lasersondenspitze eingebauten „Lichtdiffuser“. Somit kann nach Einbringen der Lasersonde in das Zielgewebe ein größeres Volumen in der Umgebung vollständig behandelt werden.

Welche Patienten profitieren von einer LITT?

Eine LITT ist vor allem bei tief im Gewebe liegenden Gefäßmalformationen indiziert. Solche Gefäßmalformationen kommen sowohl in den Extremitäten wie auch im Rumpfbereich vor und sind oft groß. Sie können zu ausgeprägten Beschwerden führen und umgebende Organsysteme beeinträchtigen. Besonders gute Ergebnisse finden sich bei vorwiegend venösen oder gemischt venös / lymphatischen Gefäßmalformationen. Auch vorwiegend arterio-venöse Gefäßmalformationen können nach vorheriger Embolisationstherapie erfolgreich behandelt werden. Eine Therapie von rein oberflächlichen, kosmetischen Läsionen mittels LITT ist nicht sinnvoll.

Wie läuft die LITT praktisch ab?

Nach lokaler Betäubung der Einstichstelle wird über eine Punktionsnadel durch die Haut eine Laserfaser direkt in den Gefäßfehler eingebracht und das Laserlicht über den „Lichtdiffuser“ im Gewebe gestreut. Ziel ist dabei die Entstehung einer lokalen Entzündungsreaktion und Thrombenbildung, die mittelfristig zur Verödung des behandelten Gewebeareals führt. Um die Lasersonde genau vor Ort zu platzieren und den Therapieerfolg direkt während der Behandlung abschätzen zu können erfolgt die Punktion sowie die LITT unter bildgebender Kontrolle. Hierzu haben sich entweder die Sonographie (Farbkodierte Duplexsonographie) oder die Kernspintomographie (MRT) bewährt. Die Behandlung wird meist mehrfach (2 – 5 mal) in örtlicher Betäubung durchgeführt. Eventuell auftretende Schmerzen werden mit prophylaktischer Schmerzmittelgabe behandelt. Größere Behandlungssitzungen oder Behandlungen bei Kindern können jedoch in einzelnen Fällen auch die Behandlung in Vollnarkose notwendig machen. Bei einigen Patienten ist auch eine Kombination mit einer transarteriellen Embolisationstherapie oder einem offen chirurgischen Vorgehen angezeigt. Dies wird in einer interdisziplinären Diskussion mit Gefäßchirurgie, Dermatologie, Angiologie, Kinderchirurgie, Pädiatrie und Radiologie festgelegt.

Das Bild zeigt die schwarze Punktionsnadel (gelber Pfeil), die unter Bildgebungskontrolle in der MRT zur Gefäßmalformation vorgeschoben wird.
Abbildung des sterilen Punktionssets zur Anwendung der LITT. Der 3m lange, weiße Laserlichtleiter ist aufgerollt.

Welche Komplikationen sind denkbar?

Trotz Anwendung von höchster Sorgfalt kann es bei jeder invasiven Therapie zu Komplikationen kommen. Das Wissen um diese potenziellen Komplikationen ist essentiell, da sich sonst Patient und Arzt nicht gemeinsam für eine Therapie entscheiden können. Die Aufklärung über mögliche Komplikationen ist klar an ein persönliches Gespräch gebunden. Einzelne Fragen entstehen erst während eines Gespräches und können dann gezielt beantwortet werden. Trotzdem werden hier kurz einige Komplikationsmöglichkeiten angesprochen, die einen groben Anhalt geben sollen und das persönliche Gespräch keineswegs ersetzen. Zu unterscheiden sind potenzielle Komplikationen durch die Punktion (wie Blutung, Infektion oder Gewebsverletzung) und Komplikationen durch die LITT selbst. Man versucht den Punktionskomplikationen durch steriles Arbeiten, möglichst kleine Nadeln und Bildgebungskontrolle während der Punktion vorzubeugen. Durch die LITT selbst kann es zur Mitverletzung von die Gefäßmalformation umgebendem, gesundem Gewebe (wie Haut, Muskeln, Sehnen, Nerven, Blutgefäßen, soliden Organen etc.) kommen. Um dies zu vermeiden, wird vor dem Eingriff eine ausführliche Ausdehnungsdiagnostik durchgeführt. Während des Eingriffes erfolgt die bildgebende Kontrolle vor Ort mittels Sonographie oder Kernspintomographie. Falls der Eingriff wie in den meisten Fällen nicht in Vollnarkose erfolgt, dient eine eventuelle Schmerzangabe der zusätzlichen Sicherheit. Trotz der Durchführung von über 100 LITT-Behandlungen in Augsburg wurden bisher noch keine schweren Komplikationen beobachtet. Dies bedeutet jedoch für den einzelnen Patienten keineswegs, dass auch schwere Komplikationen nicht auftreten können.

Wie sind die Erfolge der Therapie?

Die LITT von Gefäßmalformationen wird deutschlandweit nur an ganz wenigen, ausgewählten Zentren durchgeführt. Entsprechende große Studienergebnisse liegen aufgrund der Seltenheit der Erkrankungen und der Neuheit des Verfahrens als Alternative zur offenen Operation nicht vor. In Augsburg werden fast ausschließlich tiefergelegene oder komplexe Gefäßmalformationen mit dem Dioden-Laser oder dem Neodynium:YAG-Laser behandelt. Viele unserer Patienten sind schon voroperiert oder haben eine längere Krankheitsgeschichte.

An der Klinik für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie wird die LITT seit dem Jahr 2000 angewandt. Jeder Patient wird genau nachuntersucht, der Langzeiterfolg wird sowohl bildgebend als auch in Form einer Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch die Therapie festgehalten. Die bisherigen Erfolge sind trotz des hohen Aufwandes und der oft schweren Krankheitsbilder ermutigend. 60% – 70% der behandelten Patienten zeigen nach Abschluss der Therapie langfristig eine wesentliche Besserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Die Erfolgsrate gemessen an der Verminderung der Läsionsgröße in der Bildgebung (meistens MRT) ist sogar noch größer. Bei ca. 15% – 20% der Patienten kann keine Verbesserung erreicht werden, bei 10% – 15% kommt es trotz Einsatz aller zur Verfügung stehenden begleitenden Therapiemaßnahmen zu einem Fortschreiten der Erkrankung. Ein Erfolg der aufwändigen Therapie kann also nicht garantiert werden. Die Erfolgsprognose ist selbstverständlich unter Anderem auch von der Schwere des zugrunde liegenden Gefäßfehlers abhängig. Auch wenn es schwierig ist eine individuelle Erfolgsprognose abzugeben, versuchen wir diese mit unseren Patienten zu erarbeiten. Bei 20% – 30% der uns vorgestellten Patienten mit Gefäßmalformationen halten wir eine LITT, eine Embolisationstherapie, eine Sklerosierungstherapie oder eine offen chirurgische Therapie im Vergleich zum Risiko für nicht erfolgversprechend, nicht gerechtfertigt oder nicht notwendig.

Stand 23.2.2004, OA Dr. Walter Wohlgemuth

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