Mitglied werden!

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Bundesverband Angeborene Gefäßfehlbildungen e.V. Im Vereinsregister der Stadt Mülheim eingetragen unter der Nummer VR1392

Antrag auf Erwerb der Mitgliedschaft

Vorname/Name*:
 
 
Straße:
 
PLZ:
   
Bundesland:
Land:
Telefon*
 
E-Mail*:
betroffen?
 selbst Angehöriger Kind nicht betroffen
Geb. Datum d. Betroffenen:
 
Vorname d. Betroffenen:
 
Ich möchte den 2-3 mal jährlich erscheinenden Newsletter erhalten
 X Ich bin mit der Datenfreigabe an andere betroffene Mitglieder einverstanden
Der Jahresbeitrag im Höhe von z. Zt. mindestens 15 € ist gemäß der Satzung am 15.02. eines jeden Jahres fällig.
Die Satzung erkenne ich in vollem Umfang an. Ich verpflichte mich zur pünktlichen Zahlung der Beträge.
Die Zahlung erfolgt entweder per Überweisung auf das Konto 87 0884 0001 bei der Volksbank Rhein Ruhr – BLZ: 350 603 86 oder per Einzugsermächtigung.

Einzugsermächtigung

 X Ich / wir ermächtige(n) Sie bis auf Widerruf, folgenden von mir zu entrichtenden Beitrag von 15 €, einmal jährlich von meinem / unserem Konto
Konto Nummer
 
BLZ
 
bei der
 
Mittels Lastschrift einzuziehen.
Wenn das Girokonto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts (s.o.) keine Verpflichtung zur Einlösung.
Selbstverständlich können Sie das Formular auch ausdrucken und uns per Post oder Fax an 04152/919332 zukommen lassen.
Der Verein ist berechtigt für Spenden eine Spendenquittung auszustellen.

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