Dr. Lutz Meyer
Liebe Eltern, liebe Patienten,
ich möchte Ihnen kurz unser Zentrum vorstellen, dass wir 2008 mit Beginn der Zusammenarbeit mit Prof. Dr. Milton Waner aus New York im St. Joseph Krankenhaus gegründet haben. Prof. Waner ist ein anerkannter Spezialist in der vor allem operativen Behandlung von Vasculären Malformationen im Gesicht-, Kopf- und Halsbereich. Er kommt 6 bis 7 mal pro Jahr zu uns, um Patienten (Kinder und Erwachsene) aus ganz Europa zu operieren. (weiterlesen…)
Katrin Hergesell , Knut Kröger ( Klinik und Poliklinik für Angiologie )
Silke Petruschkat ( Zentrum für Frauenheilkunde )
Frans Santosa ( National Cardiac Center Jakarta, Indonesia )
Christoph Herborn ( Radiologisches Zentrum )
Gottfried Rudofsky ( Universität Essen, Deutschland )
Korrespondenzadresse:
Knut Kröger, MD, AFACA
Klinik und Poliklinik für Angiologie
Universität Essen
Hufelandstraße 55
45122 Essen
DeutschlandTel. : 0049 (0)201 723 2530
Fax. : 0049 (0)201 723 5967
E-mail: knut.kröger@uni-essen.de
Abstrakt:
Allgemeine Empfehlungen, wie die Frage nach einer Schwangerschaft bei Patienten mit einem Klippel-Trenaunay-Syndrom zu händeln ist, sind rar. Wir beschreiben den Fall einer 32jährigen Patientin mit Klippel-Trenaunay-Syndrom, die am Kopf, linkem Arm und linkem Bein betroffen ist, welche ein gesundes Kind zur Welt brachte und berichten über die entsprechende Literatur.
Das Risiko, ein ebenfalls erkranktes Kind zur Welt zu bringen, ist bei Patienten mit einem Klippel-Trenaunay-Syndrom gering. Am Ende des ersten Trimenons können durch eine sonographische Untersuchung angiodysplastische Veränderung am Feten ausgeschlossen werden. Wenn das Kind Veränderungen zeigt, die mit einem Klippel-Trenaunay-Syndrom vereinbar sind, kann eine Schwangerschaftsunterbrechung diskutiert werden, weil das Risiko des Kindes postpartal zu versterben relativ hoch ist. Während der Schwangerschaft ist ein sorgfältiges Monitoring von Gerinnungsparametern notwendig. Vor der Entbindung kann eine kernspintomographische Untersuchung sinnvoll sein, um angiodysplastische Veränderungen im kleinen Becken oder Vaginalbereich oder der vorderen Abdomenwand nachzuweisen, die bei der Entbindung oder bei einem Kaiserschnitt das Blutungsrisiko erhöhen.
Schlüsselwörter: Angiodysplasie, Klippel-Trenaunay-Syndrom, Schwangerschaft.
Einführung:
Menschen mit peripheren Angiodysplasie sind oft physisch und psychologisch gehandikapt, aber einige finden ihren Platz in der Gesellschaft (1). Diejenigen, die einen Partner gefunden haben, sind früher oder später mit der Frage einer Schwangerschaft und den möglichen Risiken einer Vererbung konfrontiert. Das Klippel-Trenaunay-Syndrom ist charakterisiert durch ein vermehrtes Auftreten von Krampfadern, einer venösen Fehlbildung an einer und mehreren Extremitäten sowie flächigen Hämangiomen und einer Hypertrophie des Bindegewebes sowie des Knochens. Es gibt keine allgemeingültigen Empfehlungen bzgl. der Frage, welche Formen und welche Ausdehnung eines Klippel-Trenaunay-Syndroms mit einem erhöhten Risiko einer Schwangerschaft oder einer Entbindung einhergehen. Gibt es eine Gruppe von Patientinnen, denen man von einer Schwangerschaft abraten sollte? Gibt es eine spezifische Prophylaxe, die bei diesen Patientinnen notwendig ist?
Wir beschreiben den Fall einer jungen Frau, die an einem Klippel-Trenaunay-Syndrom leidet und ein gesundes Kind geboren hat und berichten über die entsprechende Literatur.
Fallbeschreibung:
Eine 32jährige kaukasische Patientin wurde in unserer Klinik 1996 zum ersten Mal gesehen. Sie erlitt damals eine tiefe Beinbeckenvenenthrombose im linken Bein. In der Anamnese waren zwei gynäkologische Operationen, eine 1994 und eine 1995 wegen einer Endometriose zu erwähnen. Nach der letzten Operation hatte sie eine Hormonsubstitution erhalten und kurz danach die tiefe Beinvenenthrombose entwickelt.
Die klinische Untersuchung de
r Patientin zeigte komplexe Zeichen des Klippel-Trenaunay-Syndroms. Seit der Geburt hatte sie Nävus flammeus auf der rechten und linken Seite des Gesichtes, am linken Arm und linken Bein (Abb. 1 und Abb. 2). Im Alter von 10 Jahren wurden Glaukome an beiden Augen diagnostiziert und chirurgisch behandelt. Bis heute nimmt sie gefäßdilatierende Augentropfen und leidet an einer starken Kurzsichtigkeit. Während des Aufwachsens blieb die linke Körperseite insgesamt kleiner. Das linke Bein ist 2,5 cm kürzer als das rechte. Nachdem sie ausgewachsen war, konnte nur die rechte Körperhälfte subcutanes Fettgewebe entwickeln. Obwohl ihr Gewicht über die Jahre sich verändert hat, hat sie niemals bemerkt, daß auch ihre linke Körperseite an subkutanem Fettgewebe zunahm. Sie hatte eine normale neurologische und persönliche Entwicklung durchlaufen. Nach der Schule hat sie Geschichte und Germanistik studiert und in verschiedenen Berufen gearbeitet. Die jetzt aufgetretene Thrombose wurde mit einer lokalen Thrombolyse therapiert, jedoch ohne Erfolg. Die Patientin wurde schließlich mit Kompressionsstrümpfen und einer oralen Antikoagulation für ein Jahr versorgt.
Wir sahen die Patientin erneut im Jahre 2000, als sie in der 22. Schwangerschaftswoche war. Der Gynäkologe hatte die Patientin mit der Frage nach einem erhöhten thrombotischen Risiko bei uns vorgestellt. Wir empfahlen eine subkutane Applikation eines niedermolekularen Heparines und das Tragen angepasster Kompressionsstrümpfe. Bis zum 7. Monat war die Schwangerschaft bis auf geringe periphere Ödeme problemlos. In der 36. Woche wurde ein gesundes Mädchen mit einem Kaiserschnitt entbunden. Das Geburtsgewicht betrug 2.430 g, die Länge maß 48 cm. Der Apgarindex betrug 8, 9 und 10 in der 1., 5. und 10. Minute. Während des Wochenbettes entwickelte die Patientin eine motorische und kognitive Veränderung, welche nach Angabe des hinzugezogenen Neurologens am ehesten einem Hirnstamminsult zuzuordnen war. Die kernspintomographische Untersuchung des Kopfes ergab jedoch kein spezifisches Korrelat im Hirnstamm, welches die neurologische Symptomatik erklärte. Gleichzeitig konnte eine Sinusvenenthrombose ausgeschlossen werden. Ein offenes Foramen ovale, welches eine paradoxe Embolie ermöglicht hätte, wurde mit einer transösophagealen Echokardiographie ausgeschlossen. Die Patientin wurde am 12. postpartalen Tag vom Krankenhaus entlassen mit der Maßgabe, niedermolekulares Heparin für weitere drei Wochen zu applizieren. Nach einem Jahr wies die Patientin noch ein geringes neurologisches Defizit mit Sprach- und Konzentrationsstörungen auf. Das Kind hatte sich gut entwickelt.
Diskussion:
Wenn Patienten mit einem Klippel-Trenaunay-Syndrom eine Schwangerschaft planen, sind zwei Fragen zu beantworten. Gibt es ein relevantes Risiko für die Mutter und ist das Risiko, ein ebenfalls mit einem Klippel-Trenaunay-Syndrom behaftetes Kind zu gebären, groß? Beide Fragen können nur anhand kasuistischer Erfahrungen beantwortet werden.
Wie die Tabelle 1. zeigt, ist eine Schwangerschaft bei Patientinnen mit einem Klippel-Trenaunay-Syndrom nicht mit einer signifikanten erhöhten Anzahl von Komplikationen verbunden. Von 1990 bis 2000 wurde über neun Patientinnen berichtet, von denen sieben, wie die von uns berichtete Patientin, ein gesundes Kind gebaren. Keine der Patientinnen verstarb. Nichts desto weniger ist eine regelmäßige und spezifische Kontrolle notwendig. Spezielle Komplikationen, wie eine tiefe oder oberflächliche Beinvenenthrombose, Koagulopathien, wie das Kasabach-Merritt-Syndrom können auftreten (2, 3). Allgemeine Empfehlungen für eine prophylaktische Antikoagulation können nicht gegeben werden, müssen aber bei jedem Einzelfall mit der Patientin diskutiert werden. Angepaßte Kompressionsstrümpfe sollten angeraten werden. Heutzutage sind niedermolekulare Heparine für die Schwangerschaft zugelassen und zeigen ein niedriges Risiko der heparininduzierten Thrombozytopenie. Wir favorisieren daher eine prophylaktische Applikation. Die Vergrößerung von Hämangiomen ist für vaginale Hämangiome und solche im kleinen Becken beschrieben (4, 5). Solche vergrößerten Hämangiome können ein Risiko für spontane Blutungen darstellen, insbesondere wenn der Uterus in das Geschehen eingezogen ist (5). Vaginale Lokalisationen können eine aktive Entbindung verhindern. Die genaue Lokalisation der Hämangiome und ihre Ausdehnung sollte vor einer Schwangerschaft definiert werden. Abhängig von dieser Information kann eine aktive Entbindung oder ein Kaiserschnitt geplant werden. Auch eine Rückenmarksanästhesie kann berücksichtigt werden, wenn die Hämangiome nicht den Epiduralraum betreffen (6). Eine kernspintomographische Untersuchung ist die geeigneteste Untersuchungsmethode für fragliche Fälle (3, 4, 7).
Die Frage, ob auch das Kind angiodysplastische Veränderungen zeigt, kann sonographisch untersucht werden. Von 16 Schwangerschaften, die in der Literatur von 1990 – 2000 beschrieben worden sind, konnte eine gezielte sonographische Untersuchung in sieben Fällen bereits zwischen der 14. und 19. Woche der Schwangerschaft einen pathologischen Befund erheben (Tabelle 2). Eine solche gezielte sonographische Untersuchung kann vermutlich bereits am Ende des ersten Trimenons als Diagnostikum eingesetzt werden. Die meisten der peripheren Angiodysplasien treten spontan in gesunden Familien auf. Allgemeine Daten über eine Häufigkeit liegen nur aus Japan auf. Hier wurden alle Neugeborenen in Tokio in den Jahren 1972 – 1985 statistisch erfaßt und es trat bei 27.442 Neugeborenen nur ein Klippel-Trenaunay-Syndrom auf (7). Obwohl kein Erbgang beschrieben ist sind einzelne Fälle von Frauen, die an einem Klippel-Trenaunay-Syndrom litten und ebenfalls betroffenes Kind entbanden, berichtet. In einem Fall hatte eine Mutter zwei betroffene Kinder (8), in einem anderen Fall war die Großmutter, die Mutter und die Tochter betroffen und zeigten ähnliche angiodyplastische Veränderungen im Bereich des Beines (9). Informationen über das Vererbungsrisiko, wenn der Vater von einem Klippel-Trenaunay-Syndrom betroffen ist, liegen nicht vor. Eine Studie hinsichtlich genetischer Aspekte wurde in einer Gruppe von 86 belgischen Patienten mit Klippel-Trenaunay-Syndrom durchgeführt. Sie zeigte bei fünf Familien einige Familienmitglieder mit flachen Hämangiomen an einer oder mehreren Extremitäten (10). Die Autoren vermuten eine multifaktorielle Vererbung mit unterschiedlicher Expression des defekten Gens. Wenn die Sonographie fragliche Veränderungen zeigt, sollte ein Schwangerschaftsabbruch diskutiert werden, da ein hohes Risiko besteht, daß die Kinder postpartal tödliche Komplikationen zeigen. Von 16 Fällen (Tab. 2), die in der Literatur berichtet wurden, wurde in sieben Fälle der Abbruch der Schwangerschaft durchgeführt. In acht Fällen wurde ein Kind entbunden, drei Kinder verstarben kurz nach der Geburt und ein Kind erlitt einen dauerhaften geistigen Schaden.
Zusammenfassend kann man daher sagen, daß es keinen Grund gibt, einer Patientin mit einem Klippel-Trenaunay-Syndrom grundsätzlich von einer Schwangerschaft abzuraten. Dies mag bei Patientinnen mit Angiodysplasien im cerebralen Bereich oder arteriovenösen Fisteln anders sein. Eine interdisziplinäre Betreuung der Patientin während der Schwangerschaft ist notwendig, um thrombembolische Komplikationen und hämostaseologische Komplikationen zu erkennen und zu vermeiden. Eine kernspintomographische Untersuchung vor der Geburt mag sinnvoll sein, um das komplette Ausmaß der Veränderungen zu erkennen und die Entbindung und Anästhesie danach zu planen.
| Tab. 1: Acht Berichte von Schwangerschaften von Frauen mit peripheren Angiodysplasien wurden berichtet. Angegeben sind die Veränderungen der “Mutter”, die wichtigen Befunde der “Schwangerschaften “, die Befunde der “Neugeborenen” und, wenn erwähnt “Komplikationen der Neugeborenen”. (G = Anzahl der Schwangerschaften, P = Anzahl der Entbindungen, A = Anzahl der Fehlgeburten). |
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| Mother | Pregnancy and complications | Newborn | Complication of the Newborn | |
| Jorgensen et al. 1994 (8) |
30 years, G2P1, Several cutaneous hemangiomas over leg and abdomen, large hemangioma on her hip was already surgically removed, | 19 weeks: edomatous left foot, termination at 23 weeks because of marked progression of hemangiomata now replacing the entire left leg | Large deforming hemangiomata of left leg with numerous cystic areas, hepatic hemangioma | The first child had multiple cutaneous hemangiomata over limbs and abdomen, as well as gastro-intestinal with bleedings |
| Pollack et al. 1995 (2) |
25 years, G1, right leg hypertrophy, varicosities, hemangiomata | 34 weeks: superficial thrombo-phlebitis right leg, active labor at term | Healthy | |
| Gaiser et al. 1995 (4) |
23 years, G1, cavernous hemangioma right leg, with 17 years above knee amputation for persistent pain | 38 weeks: caesarean section because of hemangiomata of labia majora | Healthy | |
| Neubert et al. 1995 (3) |
22 years, G1, hemangiomata right abdomen, thigh, labia majora, above knee amputation right leg because of recurrent hemarthroses at 15 years | 37 weeks: caesarean section | Healthy | Kasabach-Merrit coagulopathy postpartum |
| Fait et al. 1996 (11) |
31 years, G2P1, hemangiomata, varicosity and hypertrophy of left leg | 35 weeks: fetal growth arrest | Healthy | |
| Richards et al. 1997 (5) |
31 years, G1, right-sided hemihypertrophy, lymphedema of right leg | 10 weeks: normal fetus but uterine angiomatosis, termination of pregnancy due to risk of bleeding | ||
| Monteferrante et al. 1997 (12) |
57 years, G4P2A2, hemangioma and hypertophy of left leg, arm, face | Two miscarriages, two healthy children | ||
| Dobbs et al. 1999 (6) |
23 years, G1, right leg, abdominal and pelvic regions, prior thrombosis in the right calf and abdominal wall, diabetes mellitus | 38 weeks: epidural analgesia, healthy male infant | Healthy | |
| Tab. 2: 16 Berichte über Neugeborene mit verschiedene peripheren Angiodysplasien wurden ausgewertet. Beschrieben sind die Befunde der “Mütter”, die wichtigen Aspekte der “Schwangerschaft””, die Befunde der “Neugeborenen” und soweit erwähnt die “Compliationen der Neugeborenen”. (G = Anzahl der Schwangerschaften, P = Anzahl der Entbindungen, A = Anzahl der Fehlgeburten). |
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| Mother | Pregnancy complication | Newborn | Newborn complication | |
| Drose et al. 1991 (13) |
24 years, G1 | 31 weeks: diffuse enlarged fetal heart, dilatation of aorta and pulmonary artery suspected for arteriovenous shunt | multiple hemangiomata of the right leg, macrocephaly | Died shortly after birth |
| Meholic et al. 1991 (14) |
28 years, G7P2 | 23 weeks: left upper extremity abnormality, suspect area at lower left abdomen, vaginal delivery at term | Extensive subcutaneous rubbery and firm nudoles at left arm, thorax, hemangiomata and lymphangiomata | |
| Koprubasi et al. 1991 (15) |
Delivered at term, large hemangioma at right leg | Died on day 15 due to sepsis | ||
| Yancey et al. 1993 (16) |
22 years, G1 | 26 weeks: multicystic lesions, asymmetric hypertrophy of left leg, caesarean section at 35 weeks | Large hemangiomata left leg and buttock, , soft tissue mass of face, neck and chest | Infant died at 5 months of sepsis |
| Meizner et al. 1994 (17) |
41 year, G7P6 | 14 weeks: multicystic sonolucent area at left upper chest wall, atrophy of left leg, termination at 16 weeks | Mutiple hemangiomata subcutaneously and in internal organs | |
| Yankowitz et al. 1994 (18) |
27 years, G1 | 19 weeks: hypertrophy of right leg, bilateral dilated ventricle, termination | Hypertrophy of right leg, increased head circumference | |
| Entezami et al. 1995 (19) |
19 years, G1 | 34 weeks: fetal macrosomy, hydramnios | Hemangiomata of left arm, leg trunk, face | Hydrocephalus, mental deficiency |
| Whelan et al. 1995 (20) |
25 years, G3P2 | Delivered at term, hemangiomata of right arm, left trunk and thigh | Progression of right leg hypertrophy in the first 5 years | |
| Trapanotto et al. 1996 (21) |
30 years, G2P1 | 19 weeks: multilocular cystic lesions, termination of pregnancy | Hemangiomatous thorax , right arm | |
| Christenson et al. 1997 (22) |
34 yaers, G2P1 | 34 weeks: fetal hydrops, hypertrophy of right leg, enlarged heart, vaginal delivery | Cardio- and hepatomegaly, left leg hypertrophy, platelet consuming coagulopathy, leg amputation on day 4 | infant does well 6 months later. |
| Shih et al. 1998 (23) |
32 years, G4P3 | 15 weeks: enlarged left lower limb with hypoechoic cysts, termination | Hemangiomata of hypertrophied left lower limb | |
| Paladini et al. 1998 (24) |
21 years, G2P1 | 17 weeks: right leg edema, termination of pregnancy | Hemangiomatous lesions in intestine, liver kidney, leg | |
| Paladini et al. 1998 (24) |
23 years, G1 | 18 weeks: thoracic cystic mass, termination of pregnancy | Hemangiomatous thorax , right leg | |
| Roberts et al. 1999 (25) |
26 years, G1 | 19 weeks: 2 cm mass on chest, edematous right hand, delivery at 37 weeks | Multicystic lymphangiohemangioma chest, righ arm, left leg | Excision of chest wall mass on day 22 |
| Goncalves et al. 2000 (26) |
38 years, G4P2A1 | 30 weeks: multiple distorted cystic areas right buttock and leg, 34 weeks: polyhydramnions | Massive lymphangiohemangioma | |
| Hayashi et al. 1993 (27) |
26 years, G1 | 19 weeks: 5-4 cm mass arising from the fetal buttock, termination | Multiple hemangiolymphangiomata | Mass was supposed to be sacrooccygeal teratoma with poor prognosis |
Literaturnachweis:
von Anne Stach
Bereits unmittelbar nach der Geburt in der ehemaligen DDR wird bei Andrea D. eine höchst seltene Gefäßfehlbildung festgestellt. Die Diagnose: Klippel-Trenaunay-Syndrom (Parkes-Weber). (weiterlesen…)
